Ubezpieczyciel odmówił lub zaniżył odszkodowanie: co można zrobić

Najpierw trzeba ustalić, z jakiego ubezpieczenia zgłoszono szkodę, kto jest uprawniony i na jakiej podstawie ubezpieczyciel odmówił wypłaty albo obniżył kwotę. Inaczej ocenia się świadczenie z własnej polisy, a inaczej roszczenie wobec ubezpieczyciela odpowiedzialności cywilnej sprawcy.

Należy zestawić decyzję z warunkami ubezpieczenia, zgłoszeniem szkody, kosztorysem, opiniami i korespondencją. Ogólne powołanie się na wyłączenie odpowiedzialności nie kończy analizy - trzeba sprawdzić jego treść, skuteczność i związek z konkretnym zdarzeniem.

• Zażądaj uzasadnienia i dokumentów dostępnych z akt szkody.
• Sprawdź sumę ubezpieczenia, limity, udziały własne i wyłączenia.
• Oddziel spór o odpowiedzialność od sporu o wysokość szkody.

Odszkodowanie ma co do zasady kompensować szkodę w granicach normalnego związku przyczynowego. Sposób ustalenia kwoty zależy od rodzaju szkody i podstawy odpowiedzialności. Potrzebne mogą być rachunki, kosztorysy, dokumentacja medyczna, zdjęcia, informacje o dochodach lub prywatna opinia specjalisty.

Nie każdy wydatek automatycznie obciąża ubezpieczyciela. Trzeba wykazać jego konieczność, wysokość i związek ze zdarzeniem oraz uwzględnić wypłaty już otrzymane. W sporach osobowych odrębnie analizuje się odszkodowanie, zadośćuczynienie, koszty leczenia i inne świadczenia.

Reklamacja powinna wskazywać zaskarżaną decyzję, oczekiwaną zmianę, argumenty i dowody. Warto odpowiedzieć punkt po punkcie na uzasadnienie ubezpieczyciela, zamiast ograniczać się do stwierdzenia, że kwota jest za niska.

Podmiot rynku finansowego odpowiada co do zasady w ciągu 30 dni od otrzymania reklamacji. W szczególnie skomplikowanym przypadku termin może zostać wydłużony do 60 dni, ale klient powinien otrzymać informację o przyczynie opóźnienia, okolicznościach wymagających ustalenia i przewidywanym terminie odpowiedzi. Skutki uchybienia terminowi należy ocenić według właściwych przepisów i okoliczności.

• Złóż reklamację kanałem pozwalającym potwierdzić treść i datę.
• Dołącz tylko uporządkowane i opisane załączniki.
• Zachowaj decyzję, reklamację, potwierdzenie wpływu i odpowiedź.

Po wyczerpaniu postępowania reklamacyjnego można rozważyć wniosek do Rzecznika Finansowego. Postępowanie interwencyjne służy analizie sprawy i przedstawieniu argumentacji podmiotowi rynku finansowego, ale Rzecznik nie wydaje wiążącego rozstrzygnięcia zastępującego wyrok.

Dostępne może być także postępowanie polubowne, którego celem jest zbliżenie stanowisk stron. Trzeba pamiętać, że złożenie wniosku o interwencję Rzecznika Finansowego nie przerywa biegu przedawnienia. Przed wyborem tej drogi należy osobno sprawdzić termin dochodzenia roszczenia.

Jeśli stanowiska pozostają rozbieżne, roszczenie może być dochodzone przed sądem. W sporze o przyczynę lub wysokość szkody często potrzebna jest opinia biegłego. Prywatna ekspertyza pomaga przygotować stanowisko, lecz nie zawsze zastępuje dowód z opinii biegłego powołanego przez sąd.

Terminy spełnienia świadczenia przez ubezpieczyciela i przedawnienia roszczeń zależą od podstawy prawnej, rodzaju ubezpieczenia oraz przebiegu likwidacji szkody. Kodeks cywilny przewiduje między innymi reguły dotyczące terminu spełnienia świadczenia ubezpieczeniowego, ale szczególne okoliczności mogą wpływać na ocenę. Nie należy opierać strategii na jednym terminie bez analizy akt.